Periphere arterielle Verschlusskrankheit
(Schaufensterkrankheit, Raucherbein)

Definition

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) ist eine Durchblutungsstörung der Peripherie, das bedeutet in der Regel der Beine. Durch Verkalkung (Arteriosklerose) ist eine Schlagader verengt oder ganz verschlossen.

Damit das Gewebe leben kann benötigt es Sauerstoff. Dieser wird (vom Herzen) mit dem Blut über die Schlagadern (Arterien) bis in die Peripherie gepumpt und verteilt sich dort über die kleinsten Äderchen, die Kapillaren. Gleichzeitig nimmt das Blut in den Kapillaren Stoffwechselprodukte auf, welche im Gewebe entstanden sind und abtransportiert werden müssen. Das Blut fließt dann über die Venen zurück zum Herzen.

Sind die zuführenden Gefäße, also die Schlagadern (Arterien) verengt oder gar verstopft, kann nicht genügend Blut und somit nicht genügend Sauerstoff herbei transportiert werden. Das Gewebe kann zunächst seine Arbeit nicht aufrecht erhalten, es kommt zu Funktionseinschränkungen. Schließlich kann das Gewebe selbst nicht mehr am Leben erhalten werden und stirbt ab (Gewebetod, Nekrose).

Wie kommt es zum Gefäßverschluss?

Die Grundlage der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) ist die Arteriosklerose, die Verkalkung der Arterien. Vereinfacht gesagt kommt es zur Ablagerung von Blutfetten und vor allem Cholesterin in den Zellen Innenhaut (Intima) der Schlagadern (Arterien). Durch diese Ablagerung sind die Zellen in ihrem Stoffwechsel gestört und können bei Beschädigung nicht ausreichend rasch erneuert werden. Im Bereich dieser geschädigten oder abgestorbenen Zellen kommt es zu Verletzungen der Gefäßinnenwand (Intima) und somit zur Bildung eines Blutgerinnsels, das wie ein Pfropf die Arterie vollständig verschließt. Dem zunächst noch umkehrbaren (reversiblen) Prozess der Cholesterinablagerung folgt also ein nicht mehr umkehrbarer (irreversibler) Prozess der Verkalkung der Ablagerungen (Plaques). Bei zunehmender Verdickung der Plaques folgt die sogenannte Plaqueruptur welche durch Anlagerung eines Blutgerinnsels zum vollständigen Verschluss der Arterie führt.

Wer ist gefährdet?

Grundsätzlich kann es jeden von uns treffen. Bereits von Geburt an beginnen die Gefäße zu altern. Die Regeneration der Zellen der Gefäßinnenwand (Intima) gelingt mit zunehmendem Alter schlechter. Wenn sich zusätzlich vermehrt Cholesterin ablagert oder schädigende Noxen (Gifte) auf die Zellen einwirken, oder diese zusätzlich mechanisch belastet werden, beginnt der Prozess der Arteriosklerose. Mit zunehmendem Alter ist ein gewisser Grad der Gefäßverkalkung als normal anzusehen - er hat auch keinerlei Folgen für den Blutfluss. Erst eine über ein bestimmtes Maß hinausgehende Verkalkung führt zur Behinderung des Blutflusses und ist deshalb als krankhaft (pathologisch) und somit behandlungsbedürftig anzusehen.

Von der Arteriosklerose zur PAVK

Was führt nun zum Übergang von der noch als normal anzusehenden Arteriosklerose zur krankhaften arteriellen Verschlusskrankheit? Die sogenannten Risikofaktoren:

• Hohes Cholesterin: Es kann sich vermehrt Cholesterin in der Gefäßwand ablagern
• Rauchen: Die Zellen der Gefäßinnenwand werden vergiftet und können nicht regenerieren
• Hoher Blutdruck: Die Zellen werden verstärkt mechanisch geschädigt
• Diabetes mellitus: Der Stoffwechsel der Zellen ist geschädigt, sie regenerieren schlechter
• Übergewicht: indirekt über erhöhtes Cholesterin und erhöhten Blutdruck

Bin ich betroffen?

Wie kann ich erkennen ob ich periphere arterielle Verschlusskrankheit habe?

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit heißt auch Schaufensterkrankheit, weil dies die Symptome sehr treffend beschreibt. Beim Gehen kommt es nach einer gewissen Strecke zu Schmerzen in den Beinen, welche sich durch Stehen bleiben rasch bessern. Man möchte nicht grundlos stehen bleiben sondern gibt vor, interessiert Schaufenster anzusehen. Man unterscheidet vier Schweregrade der arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK):

Stadium I:
Verengung der Arterien aber noch keine Beschwerden Dies wird meist per Zufall entdeckt. Da noch ausreichend Blut in das Gewebe kommt und somit auch keine Schmerzen auftreten, muß auch noch nicht behandelt werden. Auf alle Fälle sollten aber die Risikofaktoren ausgeschaltet werden.

Stadium II:
Claudicatio intermittens(belastungsabhängige Schmerzen) Hier kommt es zu den typischen Schmerzen, meist in der Wadenmuskulatur nach einer gewissen schmerzfreien Gehstrecke. Mit zunehmendem Schweregrad der Erkrankung wird die schmerzfreie Gehstrecke kürzer. Nach einer kurzen Stehpause bessern sich die Beschwerden rasch.

Stadium III:
Ruheschmerzen Hier ist die Durchblutung so stark eingeschränkt, dass bereits in Ruhe Schmerzen auftreten, meist nachts im Schlaf und jetzt nicht in der Wadenmuskulatur sondern meist in den Zehen oder der Ferse, also den periphersten Stellen. Besserung kann manchmal durch aufstehen und langsames Umhergehen oder einfach herunter hängen lassen des Beines erzielt werden.

Stadium IV:
Gewebsverlust (Nekrose) Es kommt so wenig Blut an, dass es nicht mehr zum Erhalt des Gewebes ausreicht. Die Nekrosen beginnen ebenfalls ganz peripher (Zehen) oder an Druckstellen der Schuhe.

Wie gefährlich ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit?

Selbstverständlich besteht beim Fortschreiten der arteriellen Verschlusskrankheit bis hin zum Stadium IV eine Gefahr für das betroffene Bein. Auch heute noch kann eine Amputation nicht immer vermieden werden. Viel wichtiger ist jedoch: Die periphere arterielle Verschlusskrankheit ist Warnsignal für Herzinfarkt und Schlaganfall!

Die Arteriosklerose spielt sich eben nicht nur an den peripheren Gefäßen (Beinschlagadern) ab, sondern an allen Arterien, so auch an den Herzkranzgefäßen (Herzinfarkt) wie auch den Halsschlagadern (Schlaganfall). Die Patienten mit Durchblutungsstörung der Beine sterben nicht an dieser, sondern am Herzinfarkt oder am Schlaganfall. Die Lebenserwartung eines Patienten mit peripherer Durchblutungsstörung ist 10 Jahre geringer als die einer Vergleichsperson ohne periphere arterielle Verschlusskrankheit. Deshalb sollten bei allen Patenten mit Durchblutungsstörung der Beine auch die Halsschlagadern und die Herzkranzgefäße untersucht werden.

Wie kann die periphere arterielle Verschlusskrankheit behandelt werden?

Ganz im Vordergrund steht die Umstellung der Lebensgewohnheiten und das Ausschalten der Risikofaktoren. Ist man hier nicht konsequent, so sind alle anderen Therapieversuche langfristig zum Scheitern verurteilt, man rennt erfolglos der Fortentwicklung der Gefäßverkalkung hinterher.

• Das Rauchen muss möglichst sofort möglichst komplett eingestellt werden.
• Hohes Cholesterin durch cholesterinarme Ernährung und eventuell medikamentös senken
• Hohen Blutdruck zumindest medikamentös senken, wenn er nicht ursächlich behandelt werden kann
• Blutzucker beim Diabetiker optimal einstellen, Diabetikerschulung
• Übergewicht abbauen
• Körperliche Aktivität

Sogenannte konservative Behandlung mit Gehtraining und Medikamenten

Die Blutversorgung des Beines hängt nicht wie bei einer Wasserleitung an nur einem Rohr sondern eher wie beim Baum an einem Hauptast mit vielen Verzweigungen und Verästelungen. Verschließt sich eine Arterie langsam, so kann sich der Körper helfen und es fließt nach und nach mehr Blut über kleinere Seitenwege, welche sogar kräftiger werden können. Und genau dies kann man trainieren fördern. Genau wie ein Bodybuilder seine Muskeln durch hartes Training immer dicker werden lässt, kann man durch ausdauerndes Gefäßtraining seine Gefäße kräftiger werden lassen. Dazu muß man unter ärztlicher Anleitung mehrmals am Tag längere Zeit gehen - bis an die Schmerzgrenze heran, aber nicht mit Schmerzen weiter, sondern dann eine Pause machen. So kann man zusätzliche Umgehungsgefäße bilden und seine Gehstrecke verbessern. Tut man dagegen nichts, wird die Gefäßverengung rasch fortschreiten, die Symptome rasch schlimmer werden. Medikamentös kann nicht viel getan werden. Zahlreiche sogenannte durchblutungsfördernde Mittel haben einer klinischen Prüfung nicht standgehalten. Die vielversprechend in der Werbung angepriesenen Mittel haben keinen größeren Effekt als sogenannte Placebos. Lediglich im fortgeschrittenen Stadium (III und IV) wenn kein Gehtraining möglich ist kann eine über ca.4 Wochen durchgeführte Infusionsbehandlung mit Prostaglandinen eine Besserung bringen.

Gefäßrekanalisation (Wiederherstellung durchgängiger Gefäße)

Den besten Effekt kann man selbstverständlich erzielen, wenn man verengte oder verschlossen Gefäße wieder eröffnet und somit wieder ausreichend Blut in das Bein bringt. Hierzu gibt es eine Reihe sogenannter interventioneller Verfahren. Also Maßnahmen wo mit einem kleinen, meist ambulant durchführbaren Eingriff eine Wiedereröffnung Rekanalisation eines verschlossenen Gefäßes gelingt.

Interventionelle Gefäßrekanalisation
Ballonangioplastie, Laserangioplastie, Rotations - Thrombektomie

Seit den ersten Versuchen der Aufdehnung (Dilatation) verengter Gefäße mittels Bougierung (Aufdehnung der Engstelle durch Einbringen immer dickerer Katheter) durch Dotter 1964 sowie der Entwicklung der Ballonangioplastie (Aufdehnung der Engstelle mit einem aufblasbaren Ballon) durch Grüntzig 1974 wurde die interventionelle Gefäßrekonstruktion stetig verbessert. Verschiedene Verfahren wurden etabliert und ebenso schnell wieder verlassen. Als Standardverfahren kann heute immer noch die Ballonangioplastie bezeichnet werden. Daneben sind vor allem die Laserangioplastie (Rekanalisation mit Hilfe von Laserenergie) und die Rotationsthrombektomie (Aufbohren des Verschlusses und Absaugen des Verschlussmaterials) etablierte Alternativen.

Wann kommen diese interventionellen Verfahren zur Anwendung?

Einzelne Engstellen (Stenosen) oder kurzstreckige Verschlüsse sind unbestritten eine gute Indikationen zur interventionellen Rekanalisation, bei denen die besten Langzeitresultate erzielt werden. Sicher ist heute auch die Rekanalisation langstreckiger Verschlüsse technisch möglich, doch mit deutlich schlechteren Langzeitergebnissen. Daher sollte in diesen Fällen immer auch eine operative Revaskularisation (Bypassoperation) erwogen werden. Neben der entsprechenden Verschlußform ist selbstverständlich immer auch der Schweregrad der Erkrankung ein entscheidendes Kriterium zur Indikationsstellung. Im klinischen Stadium III und IV , also bei Ruheschmerzen oder Gewebeschädigung muß selbstverständlich immer therapiert werden, wohingegen im Stadium I keinesfalls Handlungsbedarf besteht. Im Stadium II kann die Indikation in Absprache mit dem (gut aufgeklärten) Patienten heute aufgrund der geringen Invasivität (wenig eingreifend, wenig belastend) der Methode großzügig gestellt werden . Forderungen, die Indikation ebenso streng zu stellen wie die Indikation zur Bypassoperation, können sicher nicht aufrecht erhalten werden.

Diagnostik und Vorbereitung des Patienten

Die vor dem Eingriff erforderliche Diagnostik ist nicht invasiv. Mittels Doppler- und Duplex-Sonographie (also mit einem speziellen Ultraschallverfahren ) können Lokalisation und Länge der Läsion festgestellt werden. Eine Angiographie (Gefäßdarstellung im Röntgen mit Einbringen von Kontrastmittel in die Arterie) ist in der Regel nicht erforderlich. Ein gleichzeitiger Befall der Herzkranzgefäße (Gefahr des Herzinfarktes) oder der Halsschlagadern (Gefahr des Schlaganfalles) sollten ausgeschlossen werden.

Vorgehensweise

Nach der Lokalanästhesie (örtlichen Betäubung) der Leiste erfolgt die Punktion der Leistenschlagader mit einer Hohlnadel. Durch diese Hohlnadel wird der Führungsdraht in das Gefäß vorgeschoben und dann die spitze Nadel entfernt. Die weitere Prozedur ist vollkommen schmerzfrei. Der Führungsdraht wird bis zur Aufzweigung der Hauptschlagader ( in Nabelhöhe) vorgeschoben. Nun wird über den positionierten Führungsdraht ein Angiographiekatheter eingebracht, dann werden in der Regel die gesamten Gefäße beider Beine zunächst mit Kontrastmittel dargestellt (Angiographie). Die so nochmals genau lokalisierte Engstelle oder Verschluss wird dann zunächst mit einem weichen Führungsdraht, welcher das Gefäß nicht verletzen kann passiert.

Ist der Führungsdraht durch das Hindernis hindurch, kann der Ballonkatheter bei Stenosen und kurzstreckigen Verschlüssen häufig problemlos nachgeschoben werden. Danach erfolgt die Ballonaufdehnung mittels Druckspritze mit einem Standarddruck von 10 bis 12 bar (Autoreifen 2 bar). Einige Sekunden sind ausreichend. Die abschließende Kontrollangiographie kann durch den wenige Zentimeter zurückgezogenen Ballonkatheter erfolgen. Abschließend werden Ballon, Führungsdraht und Einführschleuse entfernt, die Punktionsstelle von Hand abgedrückt und ein Druckverband angelegt. Die anschließende Überwachungsphase sollte großzügig bemessen werden, am sichersten über Nacht. Es geht darum bei eventuellen Komplikationen (Nachblutung an der Punktionsstelle, allergische Reaktion auf das Kontrastmittel) rasch reagieren zu können. Am Folgetag kann der Patient das Krankenhaus verlassen, und kann sich völlig normal bewegen, als wäre nichts gewesen.

Laser-Angioplastie

Als wesentlicher Nachteil der Ballonangioplastie wird immer wieder der Verbleib des stenosierenden Materials aufgeführt, was die Gefahr der Restenosierung (Wiederverengung) erhöhen soll. Hier wird der Vorteil der Laser-Angioplastie gesehen, da durch die thermische Energie des Lasers zumindest ein Teil des stenosierenden Materials verdampft wird. Das dennoch verbleibende Material muss in der Regel durch eine anschließende Ballondilatation komprimiert werden. Technisch wird bei der Laser-Angioplastie wie bei der Ballondilatation vorgegangen. Die Läsion muss zunächst mit dem Führungsdraht passiert werden. Dann wird der Laserkatheter langsam über den Führungsdraht vorgeschoben und dabei ein Kanal in das stenosierende Material gebrannt. Dieser Kanal wird durch die anschließende Ballondilatation erweitert. Problematisch bleibt die anfängliche Passage der Läsion mit dem Führungsdraht. Gelingt diese nicht, ist die Laser-Angioplastie genau wie die Ballonangioplastie nicht möglich. Verschlüsse, die zuvor mit der Ballonangioplastie nicht zu therapieren waren können somit auch nicht mit der Laser-Angioplastie rekanalisiert werden.

Rotablations-Thrombektomiekatheter

Bei längerstreckigen Verschlüssen, insbesondere aber bei akuten oder subakuten embolischen Verschlüssen soll die Anwendung des Rotablations - Katheters ( Straub Rotarex, Straub Medical) Vorteile gegenüber der Ballondilatation oder der lokalen Lysetherapie (Auflösen des Verschlusses durch ein Medikament was über den Katheter direkt an den Verschluss gespritzt wird) bringen. Das Gerät kombiniert eine Zerkleinerung des Verschlussmaterials mit dem Absaugen der Partikel und kann somit effektiv eine periphere Embolisation (Verschluss kleinerer Gefäße durch abgelöstes Material verhindern. Durch einen Elektromotor mit elektromagnetischer Koppelung wird eine - in einem Katheter laufende - Stahlspirale mit 40 000 Umdrehungen / Minute angetrieben. Nur die vorderste Spitze der Spirale ist frei. Läuft diese Spirale korrekt über einen Führungsdraht so wird das Verschlussmaterial zerkleinert ohne die Gefäßwand zu verletzen. Durch die hohe Rotationsgeschwindigkeit wird gleichzeitig ein Vakuum aufgebaut, wodurch die Fragmente durch den Katheter abgesaugt werden. Auch hier muss der Verschluss zunächst mit dem Führungsdraht passiert werden. Gelingt nur eine Teilpassage des Verschlusses, kann jedoch ein vorsichtiges Vorschieben des Thrombektomiekatheters versucht werden. Hierdurch kann die Passage von Verschlüssen gelingen, welche weder mit Ballonangioplastie noch mit Laser - Angioplastie zu therapieren waren. Ein weiterer Vorteil gegenüber der Laser - Angioplastie sind die deutlich geringere Kosten sowie die geringere Gerätegröße und bessere Handhabung.