Therapie der Osteoporose

Die Leitlinien für eine Osteoporosetherapie sind Schlüsselempfehlungen und bieten dem Arzt eine auf wissenschaftlicher Basis beruhende und in Bezug auf Kosten und Nutzen abgewogene Therapie der Osteoporose. Sie entbinden den einzelnen Arzt jedoch nicht von seiner Verantwortung für den einzelnen Patienten. Allerdings kann der Arzt in der individuellen Situation und bei gegebener Indikationen von diesen Schlüsselempfehlungen abweichen.

Der empfohlene Korridor für den Beginn einer medikamentösen Therapie der Osteoporose sind ein 20%iges (relative Indikation) bis 40%iges (absolute Indikation) 10-Jahres-Schenkelhalsfrakturrisikoäquivalent.

Zur Grundversorgung für die Patienten muss eine ausreichende Calcium- und Vitamin D-Substitution gesichert sein, die sich nach der individuellen Calciumbilanz des einzelnen Patienten richtet. Gleichzeitig muss eine ausreichende osteoanabole bzw. antiresorptive Therapie durchgeführt werden. Bei der osteoanabolen Therapie erreichen das Parathormonfragment (1-34) den Empfehlungsgrad A und die Fluoride den Empfehlungsgrad B.

Bei den Antiresorptiva erreichen Alendronat, Ibandronat, Risedronat und Raloxifen den Empfehlungsgrad A, Etidronat und die Calcitonine den Empfehlungsgrad B und die Östrogene/Gestagene den Empfehlungsgrad C.

Das Strontiumranelat erreicht ebenfalls den Empfehlungsgrad A und ist im Augenblick die einzige Therapieoption, die gleichzeitig den Knochenaufbau stimuliert und den Knochenabbau bremst.

In der Akutphase der gesicherten Wirbelkörperfraktur sollte eine rasche Schmerzlinderung und dann eine Mobilisierung erfolgen. Diese kann nach dem WHO-Schema der Schmerztherapie erreicht werden.

• Stufe I: Nicht-Opioide
• Stufe II: schwache Opioide
• Stufe III: Opiate

Zusätzlich kann bei multiplen Frakturen eine Entlastung durch ein elastisches Stützmieder erfolgen.

Zur knochenspezifischen Therapie kann ein Therapeutikum der ersten Wahl eingesetzt werden wie Alendronat 10 mg pro Tag bzw. 70 mg pro Woche, Raloxifen 60 mg pro Tag oder Risedronat 5 mg pro Tag oder 35 mg pro Woche. Das Ibandronat kann in einer täglichen Dosierung von 2,5 mg oder aber einer monatlichen Gabe eingesetzt werden. Die Auswahl erfolgt nach der individuellen Patientensituation.

Falls die Monotherapie mit den Therapeutika der ersten Wahl nicht ausreichend erscheinen, kann zusätzlich auf ein Therapeutikum der zweiten Wahl zurückgegriffen werden. Hier bieten sich als osteoanabole Therapeutika das Natriummonofluorphosphat 2 x 76 mg pro Tag plus 100 mg Calcium oder Natriumfluorid (slow release) 2 x 25 mg pro Tag (12 Monate Therapie, 2 Monate Pause) und 800 mg Calciumcitrat an. Als osteoklastenhemmende Therapie kann Etidronar zyklisch intermittierend 400 mg pro Tag für 14 Tage und dann für 76 Tage 500 mg Calcium eingesetzt werden oder eine Östrogen-Gestagentherapie in Kombination mit Calcium und Vitamin D3 unter strenger Indikation und nach Abwägungen der individuellen Risiken und Nutzen.

Bei oraler Unverträglichkeit der Bisphosphonate kann auf eine i.v.-Gabe übergegangen werden. Hier bieten sich Ibandronat, Pamedronat und Clodronat an. Es müssen jedoch die Bedingungen des off label use beachtet werden.

Das Strontiumranelat wird in einer Dosierung von 2 g pro Tag eingesetzt und vor dem Schlafengehen aufgelöst in einem Glas Wasser eingenommen. Das Strontiumranelat wird wegen der einfachen Einnahme und der guten Verträglichkeit bei multimorbiden Patienten eingesetzt, allerdings auch frühzeitig bei Frauen ohne Frakturen, bei Frauen mit bestehender Wirbelkörperfraktur und insbesondere bei den älteren Patientinnen mit einem Alter von mehr als 81 Jahren.

Bei der Therapie mit dem Periparatid (Paratholmonfragment 1-34) kann auf die Osteoklastenhemmung verzichtet werden, die Therapiedauer ist jedoch auf 18 Monate beschränkt. Sämtliche übrigen Therapien sollten mindestens aber drei Jahre durchgeführt werden.

Unter diesen Kombinationstherapien ist ein Knochenmineralzuwachs von etwa 10-12% pro Jahr zu erwarten. Das therapeutische Ziel in der chronischen Phase bei gesicherten Wirbelkörperfrakturen besteht in der Verhinderung von weiteren Frakturen, Verbesserung der Mobilität und Funktionsfähigkeit und der Erhaltung der Lebernsqualität. So kann die Pharmakotherapie für etwa zwei bis drei Jahre durchgeführt werden. Zusätzlich können zur Schmerztherapie Amitryptilin, Doxepin oder Trimipramin oder ein Mukelrelaxans mit analgetischer Wirkung wie Flupertin eingesetzt werden. Anderenfalls sind Hüftprotektoren empfehlenswert.

Die Therapie der Osteoporose des älteren Menschen sollte analog der bei postmenopausaler Osteoporose durchgeführt werden. Da es sich hierbei häufig um eine Vitamin D-Stoffwechselstörung handelt und somit nicht um eine reine Osteoporose, sollte als Basistherapie die Gabe von etwa 1000 bis etwa 1500 mg Calcium pro Tag und 400-800 IE Vitamin D3 eingesetzt werden. Weiterhin sollte auf alle Fälle auf eine entsprechende Sturzprophylaxe geachtet werden. Die Therapiedauer beträgt mindestens drei Jahre. Zur Therapie der älteren, schwer pflegebedürftigen Frauen bieten sich ebenfalls eine hoch dosierte Calcium und Vitamin D-Gabe an, sowie sturzsenkende Interventionen und Hüftprotektoren.

Zur Therapie der glucocorticoidinduzierten Osteoporose bei postmenopausalen Frauen sollten sowohl das Risedronat 5 mg pro Tag und eine allgemeine Prophylaxe mit Calcium und Vitamin D3 für eine Dauer von etwa zwei bis drei Jahren eingesetzt werden, als auch Etidronat in einer zyklischen Therapie mit 400 mg pro Tag für 14 Tage und anschließend 500 mg Calcium für 76 Tage. Hier erreicht das Etidronat den Empfehlungsgrad A. Die Therapiedauer beträgt ebenfalls 2-3 Jahre. Bei Unverträglichkeit der täglichen oralen Bisphosphonatgabe wird häufig auf die wöchentliche orale i.v.-Gabe ausgewichen. Auch hier müssen die Modalitäten des off label use beachtet werden. Als weitere medikamentöse Therapiealternativen kann auf Calcitonin, 1-alpha-Calcidol, Calcitriol und Fluoride ausgewichen werden. Auf alle Fälle müssen parallel zu der medikamentösen Therapie eine ausreichende Physiotherapie und ein Bewegungstraining durchgeführt werden. Die körperlichen Aktivitäten sollten weitestgehend erhöht werden durch Rückenschwimmen im warmen Wasser mit Paddelschlag der Beine. Weiterhin sind Fitnessprogramme, die dem Muskelaufbau dienen, zu empfehlen.

Nach meiner Erfahrung (Meinung eines Experten: Empfehlungsgrad D) hat sich folgendes Vorgehen bewährt. Bei high-turnover Situationen mit hohem Knochenumsatz sollte der erhöhte Knochenabbau geblockt werden. Hierzu bietet sich eine vierwöchige Therapie mit einem Bisphosphonat oder Raloxifen an. Anschließend sollte auf eine Kombinationstherapie übergegangen werden bestehend aus Natriummonofluorphosphat, Natriumfluorid, oder Parathormon (1-34) um die Knochenmatrixsynthese anzuregen, und Calcium und Vitamin D und dessen Metaboliten, um die Matrix zu mineralisieren, und aus einer osteklastenhemmenden Therapie, die jeweils auf die Situation des Patienten zugeschnitten ist. Hier bieten sich perimenopausal die Östrogene und Gestagene an. Die Antiöstrogene haben ebenfalls knochenprotektive Wirkungen. Bei einem Mann mit einem Hypogonadismus kann Testosteron eingesetzt werden. Bei einer Frau nach der Menopause ohne klimakterische Probleme bieten sich das Raloxifen oder ein Bisphosphonat an. Bei der corticoidinduzierten Osteoporose sollte zur Osteoblastenhemmung auf jeden Fall ein Bisphosphonat eingesetzt werden. Bei der Therapie mit dem Parathormonfragment (1-34) kann auf die Osteoblastenhemmung verzichtet werden.